Dünya çapında ciddi bir halk sağlığı sorunu olan obezite, birçok kronik hastalıkla ilişkilidir. Obezite sıklığı 1980'den bu yana dünyada iki katına çıkmıştır.
Obezite cerrahisi, ciddi obezitesi olan bireylerde, kilo vermek için oldukça etkili bir bir tedavidir. Yaygın uygulanan bariatrik operasyonlardan biri olan tüp mide ameliyatı (mide küçültme ameliyatı), teknik kolaylığı ve güvenliği nedeni ile dünyada yaygın kabul görmüştür.
Başlangıçta, mide küçültme ameliyatı, duodenal switch ameliyatının bir bileşeniydi. Duodenal switch gibi karmaşık bypass ameliyatlarının artan komplikasyonları nedeniyle sonraki yıllarda, mide küçültme ameliyatı, süper obezitesi olan hastalarda, ilk aşama ameliyat olarak tek başına uygulanmaya başlandı.
Fakat sürpriz bir sonuç ortaya çıktı ve hastalar ikinci aşama bypass ameliyatı için geri gelmediler! Böylece mide küçültme ameliyatı tek başına uygulanan ve etkili olan bir yöntem haline gelmiştir.
Mide küçültme ameliyatı 2014 yılında, en sık uygulanan obezite cerrahisi yöntemi oldu ve 2016 yılında baskınlığını korudu. Tüp mide ameliyatı, diyabet ve hipertansiyon gibi metabolik sendromların iyileştirilmesine de yardımcı olabilmekteydi. Bununla birlikte, uzun süreli takiplerde başarısızlık oranları bazı yayınlarda %30’lara kadar ulaşmaktadır. Hastaların yaklaşık %30’unda uzun süreli takipte tekrar kilo alımı ve bazı yan etkiler nedeniyle, revizyonel cerrahi tüp mide ameliyatı sonrasında vazgeçilmez bir unsurdur haline gelmiştir.
Amerikan Metabolik ve Bariatrik Cerrahi Derneği revizyon cerrahisini üç başlık altında toplar:
- Düzeltici
- Tersine çevirme
- Dönüştürme
Düzeltici prosedürler, kötü yapılandırılmış bir ilk operasyona veya komplikasyonların tedavisi için uygulanır.
Normal gastrointestinal anatomiyi restore etme operasyonları olarak tersine çevirme prosedürleri, inatçı beslenme eksiklikleri veya dayanılmaz psikolojik sorunlar için gereklidir.
Dönüşüm ise, komplikasyonlar ve yetersiz kilo verme yanıtı için başka bir bariatrik prosedüre geçme sürecidir.
Şu anda, bariatrik cerrahinin başarısını veya başarısızlığını değerlendirmek için belirlenmiş bir kriter mevcut değildir ve bu nedenle revizyonel bariatrik cerrahinin gerekliliğini tanımlamak zordur. Reoperasyon için en sık endikasyonlar kilo veya diyabetin yetersiz kontrolü ve komplikasyonların ortaya çıkması olabilir.
Tekrar Kilo Alımı İçin Revizyon
Kilo geri alımı, vücut kitle indeksinin 35.7’nin üzerine çıkması olarak tanımlanır. Hastaların yaklaşık %14’ü bariatrik cerrahiden sonra kilo kaybını koruyamaz ve bu durum obezite ile ilişkili komplikasyonların yeniden ortaya çıkmasına neden olur. Ek olarak, tekrar kilo alımı, hastalar son seçeneklerinde başarısız olduklarını hissettiklerinde hayal kırıklığına, öfkeye ve hatta depresyona yol açan yıkıcı bir psikolojik etkiye sahip olabilir.
Tekrar kilo alımına çeşitli faktörler katkıda bulunur. İlk olarak, optimal bougie boyutunun 32F-36F olduğu öne sürülse de, buji boyutunun tüp mide ameliyatı sonrası kilo kaybı üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Birçok çalışma, ince bir bujinin tüp mide ameliyatı sonrası kilo alımına karşı koruyucu bir faktör olabileceğini öne sürmüştür. Bildiğimiz gibi, tüp mide, mide hacmini azaltmak için bir buji rehberliğinde midenin fundus, korpus ve antrumunun çoğunun çıkarılmasını gerektiren kısıtlayıcı bir operasyondur.
Mide tüpünün tekrar genişlemesinin kilo geri alımına yol açabileceğini gösteren bir çalışma vardır. Bunun nedeni muhtemelen tam olarak çıkartılamamış bir fundus olması ve daha sonra bu fundusun giderek daha fazla genişleyerek daha yüksek ghrelin salgılaması olabilir. Bununla birlikte, bu alandaki araştırma sonuçlarının çoğu çok ikna edici değildir ve gastrik sleeve genişlemesinin nedeni anlamak için hala daha fazla çalışmann sonuçlarına ihtiyacımız var. Mide tüpünün genişlemesinden kaynaklanabilecek tekrar kilo alımı için, mide küçültme ameliyatına tekrar kısıtlama oluşturmak için bir MiniMizer® adlı bandı eklemek etkili bir önleyici tedbir olabileceği birkaç çalışmada belirtilmekle birlikte, vücutta yabancı cisim varlığı pek istenen bir durum değildir.
Diğer taraftan mide alt kısmı (antrum) büyük kalması ya da genişlemesinin tekrar kilo alımına etkisinin, üst bölge genişlemesi kadar fazla olmadığı Emmanuel Disse’nin çalışmasında gösterilmiştir.
Anatomik ve fizyolojik faktörlere ek olarak, 5 yıllık takiplerde, kilo alımları ile ileri yaşın anlamlı derecede ilişkili olduğu gösterilmiştir. Birçok çalışma genç yaşın bariatrik cerrahi sonrası kilo kaybı üzerinde olumlu bir etkisi olduğunu doğrulamıştır ve ameliyat sonrası yeme kontrolü kaybının, bariatrik cerrahi sonrası kilo verme oranının azalması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, farklı araştırmacılar, bariatrik cerrahi sonrası gebeliğin kilo kaybı üzerindeki etkisini incelemişler ve çelişkili sonuçlar yayınlamışlardır. Ashraf A, hamilelik ne kadar erken olursa, obezite cerrahisinin kilo verdirici etkisinin o kadar az olduğunu buldu. Kilo vermede açlık hormonu ghrelin, serotonin, kişinin ruh hali ve ameliyat sonrası takip desteği gibi diğer faktörlerin de etkileri gösterilmiştir.
Geleneksel olarak, duodenal switch (DS) veya Roux-en-Y gastrik bypass'a (RYGB) dönüşüm revizyonun standardı olmuştur. RYGB gastroözofageal reflü hastalığı gelişen hastalar için uygundur. Bununla birlikte, re-sleeve ile karşılaştırıldığında, bu iki tip cerrahi yöntemin, ameliyat sonrası komplikasyon oranı daha yüksektir. Re-sleeve DS ve RYGB gibi emilim bozucu prosedürlerle karşılaştırıldığında, artan kısıtlama; piloru koruyarak damping sendromu sıklığında azalma, anemi, osteoporoz ve protein ve vitamin eksikliği riskinin azalması (B12 ve tiamin hariç) ve ameliyat süresinin azalması gibi çeşitli avantajlar sunar.
Braghetto ve ark. radyolojik çalışmalarına göre, bilgisayarlı tomografi mide hacmi tarama yöntemiyle mide tüpü hacmi 250 cm3 ten yüksek ise fundektomi olarak da bilinen re-sleeve yapılmasının uygun olduğunu, mide tüpünde 250 cm’den az bir hacim bulunursa emilim bozucu bir prosedüre çevirmenin daha uygun olduğunu gösterdiler. Son zamanlarda emilim bozucu ameliyatlardan tek anastomozlu duodeno-ileostomi (SADİ) teknik kolaylığı nedeni ile popülerlik kazandı. Mini Gastrik bypass özellikle ABD ve İsrail’de tercih edilen bir revizyon ameliyatı oldu.
Bizim deneyimimiz ise 15 yıl öncesine kadar uzanır. 2007 yılında ABD’den döndükten sonra RNY gastrik bypass ilk tercih ettiğimiz yöntemdi. O yıllarda tüp mide ameliyatı dünyada çok yeniydi. Hastalarımız arasında RNY gastrik bypass ya da tüp mide ameliyatı olanların tekrar kilo alma oranlarının hemen hemen aynı oranda olduğunu gözlemleyince daha pratik olan ve dünyada yaygınlık kazanacağını düşündüğümüz tüp mide ameliyatını daha sık tercih etmeye başladık.
RNY gastrik bypass hastalarımız kilo almaya başladığında revizyonları bize çok zorluk yaratıyordu. Tüp mide hastalarımızın tekrar kilo alımları için önceki yıllarda RNY gastrik bypass’a çevirmek yerine (ki zaten rny bypass hastalarımız da kilo alıyordu!) daha etkili olacağını düşündüğümüz SADİ yöntemine dönüştürdük. Bu ameliyatı Amerikalı cerrah arkadaşlarımızın da desteğiyle Türkiye’de 2012 yılında ilk olarak biz uyguladık. Zayıflama konusunda SADİ çok etkiliydi ve yüz güldürücüydü. Fakat yaklaşık 3 yıl sonra SADİ yaptığımız hastalarımızda albumin, vitamin, seviyelerinde düşme artan gaz şikayetleri gözlemledik. Kilo veriminin etkili olmasının yanında kişinin sağlığını riske edebilecek bu değişiklikler nedeniyle SADİ uygulamalarından vazgeçtik. Bu arada SADİ ameliyatına rağmen tekrar kilo alan hastalarımız da oldu.
SADİ yönteminde bypass edilen barsak boyunu artırdığımızda emilim problemleri ortaya çıkarken bu mesafeyi kısalttığımızda tekrar kilo alımları ortaya çıkıyordu.
Daha sonraları ABD ve İsrail’de yaygın uygulanan mini gastrik bypass yöntemini revizyonlarda kullanmaya başladık. Teknik olarak tüp mide ameliyatı sonrası kolay yapılan bu yöntem sonrasında orta derecede tekrar kilo verimi elde ettik. Nadir olarak safra reflüsü şikayetiyle karşılaştık ve bu hastalarda Braun anastomoz ekledik ya da RNY gastrik bypass’a dönüştürdük.
Tüp mide ameliyatı sonrası inatçı ve şiddetli reflü şikayeti olanlarda RNY bypass ameliyatı ile revizyon sağladık.
Uzun yıllara dayanan bu tecrübelerimiz sonucu günümüzde en çok uyguladığımız revizyon yöntemi ise tekrar mide küçültme (re-sleeve) oldu. Yukarıda da belirttiğimiz gibi tüp mide ameliyatı sonrasında mide hacmi büyüyen hastalarımızda re-sleeve yöntemi ile midenin genişleyen fundus kısmını ve antrum kısmını tekrar stapler kullanarak küçülttük. Re-sleeve yöntemi mide hacmini tekrar küçülterek kişinin aldığı gıda miktarını azaltır ve etkili şekilde zayıflamasını sağlar. Tabi ki her yöntemde olduğu gibi re-sleeve yöntemi sonrasında da yetersiz kilo veren nadir sayıda hastamız oldu. Bu hastalarda tekrar küçültme ya da bypass yöntemine dönüştürme yolunu seçiyoruz.
